тел. (812) 600-25-68
факс (812) 600-25-67
моб. 8(951) 666-43-83

190013 г. Санкт-Петербург,
Московский пр., д. 22,
лит. Т, офис 13, БЦ "Адмиралтейский"
E-mail: dianasha@mail.ru

Форма заявления

 

Форма заявления

Форма заявления для перепланировки

 

 

Генеральному директору

ООО «МЕЖРЕГИОНЭКСПЕРТИЗА»

Ю.П.Панибратову

                                                         Заявитель                                                                                                                                                                   

 (Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица, юридический и почтовый адрес юр. Лица,  ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка,  р/с, к/с, БИК)

 (Для Физ.лиц:  Ф.И.О. заявителя физического лица, паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)

                       

Действующий на основании _______________________________________

                                                                                                                                                                                                

(Устав, договор, доверенность от застройщика).

 

З А Я В Л Е Н И Е от «___» ____________20 __г.

 

         Прошу провести негосударственную экспертизу                                                                           

                _______________________________________________________________________

 (проектной документации, раздела(ов) проектной документации, результатов инженерных изысканий, сметной документации)

 

На предмет оценки соответствия_________________________________________________

(техническим регламентам, результатам инженерных изысканий, сметным нормативам, градостроительным регламентам, национальным стандартам, стандартам организаций, заданию на проектирование, заданию на проведение инженерных изысканий)

 

источник финансирования:                                                                                                         _________

(собственные деньги, федеральные бюджетные деньги из Москвы, не федеральные бюджетные деньги СПб, Ленобласти или др.регионов)

 

стадия проектирования:                                                                                                               _________                   

                               (проектная документация, рабочий проект)

 

для целей:                                                                                                                                                                    _            

(строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства, перепланировка)

 

наименование объекта                                                                                                                                                        

                         (например, объединение квартир, устройство входа и т.д.)

 

по адресу:                                                                                                                                                                                    

 

технико-экономические показатели объекта капитального строительства:                                                                                                                                                                                                                                        

(площадь,  объем,  протяженность, количество этажей, производственная мощность и т.п.)

 

При этом сообщаю:

Проектирование осуществлялось на основании договора от «___» _____________      г. № _____

 

право пользования закреплено                                                                                                                                                                                                                                                                                                     ____________  

 (свидетельство права собственности, договор аренды)

от «___» _______________      г. № _____

 

проектная документация на строительство объекта разработана                                                                                                                                                                                                                                             

                                                                                                                                                                                                            ,

 ( полное  наименование,  место  нахождения   юридического лица, ОГРН, ИНН, ФИО  руководителя, номер телефона,  банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

имеющей лицензию или допуск на право выполнения проектных работ, выданную                                                                                                                                                                                                                   

                                                                              (наименование лицензионного центр),

____________________________________________ от  «____»______________         г.     

(СРО или действующую на момент проектирования лицензию)

 

Застройщик (собственник)                                                                                                                                  

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

 

        (Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица ,лица  юридический и почтовый адрес юр. Лица,  ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка,  р/с, к/с, БИК)

       (Для Физ.лиц:  Ф.И.О. заявителя физического лица, паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)

 

Технический заказчик (представляет интересы застройщика)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               

(Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица ,лица  юридический и почтовый адрес юр. Лица,  ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка,  р/с, к/с, БИК)

       (Для Физ.лиц:  Ф.И.О. заявителя физического лица , паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)

 

Сведения об исходно-разрешительной документации

 

Наименование документа

Реквизиты документа

Том

Страница

Градостроительный план земельного участка

 

 

 

Задание на проектирование

 

 

 

Технические условия на подключение инженерных сетей

 

 

 

Свидетельство о государственной регистрации права

 

 

 

Кадастровый паспорт земельного участка

 

 

 

Постановление об утверждении документации по планировке территории

 

 

 

 

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

1.

 

 

Итого: в томах.

 

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в   орган негосударственной экспертизы Санкт-Петербурга.

 

Заявитель

__________________________                   _____________                  _______________________        М.П.

    /должность/