Форма заявления
Форма заявления для перепланировки
Генеральному директору
ООО «МЕЖРЕГИОНЭКСПЕРТИЗА»
Ю.П.Панибратову
Заявитель
(Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица, юридический и почтовый адрес юр. Лица, ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка, р/с, к/с, БИК)
(Для Физ.лиц: Ф.И.О. заявителя физического лица, паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)
Действующий на основании _______________________________________
(Устав, договор, доверенность от застройщика).
З А Я В Л Е Н И Е от «___» ____________20 __г.
Прошу провести негосударственную экспертизу
_______________________________________________________________________
(проектной документации, раздела(ов) проектной документации, результатов инженерных изысканий, сметной документации)
На предмет оценки соответствия_________________________________________________
(техническим регламентам, результатам инженерных изысканий, сметным нормативам, градостроительным регламентам, национальным стандартам, стандартам организаций, заданию на проектирование, заданию на проведение инженерных изысканий)
источник финансирования: _________
(собственные деньги, федеральные бюджетные деньги из Москвы, не федеральные бюджетные деньги СПб, Ленобласти или др.регионов)
стадия проектирования: _________
(проектная документация, рабочий проект)
для целей: _
(строительства, реконструкции, капитального ремонта объекта капитального строительства, перепланировка)
наименование объекта
(например, объединение квартир, устройство входа и т.д.)
по адресу:
технико-экономические показатели объекта капитального строительства:
(площадь, объем, протяженность, количество этажей, производственная мощность и т.п.)
При этом сообщаю:
Проектирование осуществлялось на основании договора от «___» _____________ г. № _____
право пользования закреплено ____________
(свидетельство права собственности, договор аренды)
от «___» _______________ г. № _____
проектная документация на строительство объекта разработана
,
( полное наименование, место нахождения юридического лица, ОГРН, ИНН, ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)
имеющей лицензию или допуск на право выполнения проектных работ, выданную
(наименование лицензионного центр),
№____________________________________________ от «____»______________ г.
(СРО или действующую на момент проектирования лицензию)
Застройщик (собственник)
(Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица ,лица юридический и почтовый адрес юр. Лица, ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка, р/с, к/с, БИК)
(Для Физ.лиц: Ф.И.О. заявителя физического лица, паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)
Технический заказчик (представляет интересы застройщика)
(Для Юр.лиц: наименование юридического лица; ИНН, ОГРН юр.лица ,лица юридический и почтовый адрес юр. Лица, ФИО руководителя юр. лица; телефон; банковские реквизиты наименование банка, р/с, к/с, БИК)
(Для Физ.лиц: Ф.И.О. заявителя физического лица , паспортные данные заявителя, адрес регистрации физ. Лица)
Сведения об исходно-разрешительной документации
Наименование документа |
Реквизиты документа |
Том |
Страница |
Градостроительный план земельного участка |
|
|
|
Задание на проектирование |
|
|
|
Технические условия на подключение инженерных сетей |
|
|
|
Свидетельство о государственной регистрации права |
|
|
|
Кадастровый паспорт земельного участка |
|
|
|
Постановление об утверждении документации по планировке территории |
|
|
|
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
1.
Итого: в томах.
Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в орган негосударственной экспертизы Санкт-Петербурга.
Заявитель
__________________________ _____________ _______________________ М.П.
/должность/